來源：澎湃新聞

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原標題：痛點|打通醫·藥·險④充當“連接器”，第三方機構迎來商機

澎湃新聞記者 胡志挺 李瀟瀟

保險要做的不僅僅是賠付，這已是眾多商業保險公司的共識。商保公司如何更好地切入大健康領域？醫、藥、險的融合或是一條可行的路徑。在醫、藥、險閉環的構建中，需要將保單、就醫、用藥、支付、后續健康服務等環節打通，站在更高處而言，則是一場保險、醫藥、醫療等產業鏈的整合。除了保險公司，還有哪些參與方正摩拳擦掌，各方如何在這場產業大整合中各顯神通？澎湃新聞行業觀察與產業調查欄目“痛點”推出《打通醫·藥·險》專題，對上述問題逐一探究。

在醫、藥、險融合發展這條路上，除了兩端的保險和醫、藥機構，還能看到另外一些活躍的身影，那便是第三方健康服務公司。

比如，近段時間，上海北京等地先后推出的“滬惠保”“北京普惠健康保”等產品中，一些第三方健康管理公司等在運營平臺支持、用藥服務、體檢等方面展現了其自身的“特長”。一些保險公司的高端醫療險服務中，便與第三方健康服務公司開展了綠色通道、直付等方面的合作。

第三方健康服務公司看中了什么？

醫、藥、險的融合中，兩端的公司不見得要把每一件事都做到“完美”，有一些專業的事情可以留給專業的機構去做。

作為一家數字化的健康管理平臺型企業，妙健康專注為每位用戶做個性化健康管理，實現健康促進，降低疾病風險。妙健康妙保事業部總經理王燕華告訴澎湃新聞，就當前狀況看中國的大部分保險公司是缺乏健康服務能力的，不管從健康服務的鏈接能力，用戶健康書籍的采集能力，還是用戶健康風險的管理能力都是不足的。甚至大部分經營健康險的公司沒有建立用戶的健康檔案、沒有用戶健康風險區分、沒有自己的醫藥供應體系。

王燕華還表示，傳統保險行業過于依賴代理人，之前在保險行業中有一個觀點：依靠增員，人員多了，保單量就上來了。保險用戶實際上很難在短期內感受到醫療服務的優勢，這時保險行業就需要一個新型的服務形態來幫助保險公司增加業務，妙健康就是將其服務潛質，即健康干預的能力提供出來，幫助代理人解決這個行業痛點。

平安健康醫療科技有限公司（下稱平安健康）相關人士在接受澎湃新聞采訪時坦言，受到帶量集采、處方外流、個人醫保賬戶變動等醫改政策影響，醫藥零售行業面臨機遇與挑戰并存的局面。平安健康推出“醫藥險”創新融合模式，以商業保險為助力，自帶資源為藥店、藥企強勢賦能，解決用戶診療、購藥、支付三大問題。

近幾年來，保險消費者可以直觀感受到的是，在購買健康險產品后，保險公司會通過贈送或健康行為兌換服務等形式“延伸”出體檢、洗牙等服務。位于上海的一家健康服務和風控的供應商善診與不少保險機構保持著密切合作。

善診創始人兼CEO吳竑興在向澎湃新聞記者談及第三方健康服務公司與保險公司的合作時指出，保險的“產品+服務”是近幾年保險行業的主基調之一，健康服務本身為客戶在檢查、診斷、治療、康復等多角度帶來價值。但保險本身是一種相對低頻的產品，客戶往往只有在理賠、續保時才會和保險公司產生聯系，致使客戶黏性不高，而健康服務非常有效地增加了保司和客戶的觸點以便于后續運營。

“很多健康服務會在客戶使用的過程中積累下很多數據，比如體檢，這些數據對于客戶長期的健康管理、保險產品的迭代升級等都有非常大的好處。”吳竑興說。

鎂信健康相關人士向澎湃新聞指出，對于保險公司而言，他們一直擔心的是賠付問題，推出一個新的險種，需要明確可測算的賠付比例，比如會涉及到多少帶病體，每個患者的賠付費用又是多少，這是保險公司對于醫藥行業的痛點所在。而鎂信健康的價值正在于此，通過本身經驗及技術的積累，深入參與到保險公司的創新產品前期研發中。

“此外，我們深度參與到制定商保目錄準入規則中去，明確什么樣的藥能理賠，什么樣的藥不能理賠；然后通過AI人工智能、區塊鏈技術等來確保用藥合理性，通過一站式理賠支付，以及區塊鏈技術等，杜絕騙保行為……我們應賠盡賠，但如果出現過度用藥、不合理用藥，就能堅決杜絕掉。”上述鎂信健康人士如此談道。

第三方健康服務公司能做些什么？

“第三方健康服務公司有它客觀存在的基礎。”一家壽險公司總裁向澎湃新聞表示，比如在跟醫院的合作上，保險公司很難去把全國各地的醫院都打通，無論是從時間、人力還是其他成本來說，都非常高。第三方健康服務公司既可以整合保險公司資源，又整合醫療資源，它從中成為一個平臺或者說牽線的角色。

一位互聯網保險行業人士也告訴澎湃新聞，就第三方健康服務公司與保險公司的合作來看，有一些是做藥品支付的，有一些是做系統的，還有一些可能是做運營方面的工作。這類機構一方面可以彌補保險公司業務快速推進過程中無法快速搭建系統的問題，另一個方面，比如在用藥這塊保險公司往往也傾向于去找一些能做藥品服務的初創公司去合作。

其實，一些第三方健康服務公司在“醫、藥、險”的融合中，也經歷了多個階段的嘗試。思派健康副總經理陳明東告訴澎湃新聞，思派健康與保險公司的合作經歷了四個階段。第一階段是做保險公司的TPA（第三方醫療管理機構），但這種服務脫離了保險銷售基礎，難以形成銷售與服務的閉環，很難持續。第二階段是向保險產品的源頭服務，設計專屬的保險產品和并提供相應的醫療服務。這個模式下的產品設計比較單一。第三階段是全流程的業務模式，初步探索醫藥險三者結合，比如惠民保業務。

“第四階段是醫藥險三者的深度合作，需要加入更多的醫的元素。”陳明東舉例稱，比如醫療機構的連接，同時將從重大疾病向慢性病、常見病的疾病拓展。這個時候會是思派和保各方新的合作點，思派也在積極探索中。在他看來，思派在保司與藥企、醫院的合作中更多的扮演組織者和賦能者的角色。

平安健康董事會主席兼CEO方蔚豪今年曾公開談到，“在醫藥零售行業的發展中，平安健康扮演的角色就是連接器。商保和醫藥之間還有一個領域是處方，誰能夠把握處方，根據處方進行連接這才是關鍵。平安健康希望在提供線上處方的同時能夠和線下醫療機構連接在一起，提供更加能滿足患者需求的醫療解決方案，讓商保和醫藥真正連接在一起。”

“妙健康也在做自己的嘗試。”王燕華告訴澎湃新聞，妙健康通過線上線下一體化服務標準，去鏈接當地的醫療資源，希望能夠把就相當于基于用戶的整套連續動態的這個數據去打通。然后真正基于用戶動態實時的數據，給用戶制定個性化的健康方案和保險方案，之后用戶所需要涉及的醫療和藥品的需求，通過用戶的數據進行分發和匹配。這樣就圍繞患者/用戶的實際需求，把“健、醫、藥、保”真正串聯起來。

值得注意的是，第三方健康服務公司的一些合作方往往成為了其股東方。比如，妙健康獲得了陽光保險、中信資本、太平洋保險、江中中醫藥基金、金茂資本等機構的融資。鎂信健康的股東方則包括上海醫藥、中再壽險、螞蟻集團等。

將自己定位為“連接器”角色的并非平安健康一家。鎂信健康相關人士在接受澎湃新聞采訪時表示，鎂信做的正是打通保險、醫療、制藥這一座座的信息“孤島”，幫助政府、各個保險公司、藥企平衡利益。比如在滬惠保的過程中，鎂信在整體項目管理、特藥目錄、特藥風險把控和特藥結算方面提供了全面的支持。尤其在特藥目錄遴選上，會根據數據評估藥品的可惠及人群，平衡藥品成本及療效，并確保商保基金可承擔的風險，最終確定特藥目錄。”

吳竑興則認為，大健康行業的核心分析框架是“預防、干預、支付”，這三個環節都是一級目錄，做大健康業務離不開這三個環節。預防對應的殺手級產品就是體檢、干預對應藥、支付對應健康險。只有解決預防、干預和支付的問題，才能形成閉環，從而提供一體化的大健康解決方案。

“善診的商業生態就是圍繞這三個環節打造的。在體檢領域，善診是國內最大的體檢服務平臺；在健康險領域，2019年在行業內首推老年醫療險，現在已經建立了中國最完整的老年人保險體系。未來，也會用創新的方式進入‘藥’的領域。”吳竑興說。

對于保險公司當下提供的健康服務，王燕華向澎湃新聞指出，傳統保險行業所謂的健康管理還是屬于醫療通道業務，用戶買了保單之后，可以得到急救、掛號的服務，傳統健康保險通過快速提高院內資源的服務能力，拓展服務點來做自己的健康管理，但實際上并沒有很好地解決疾病的發生問題。原來的健康保險實際上只是保健康的人，因為投保的時候以健康為標的進行投保，當你出現疾病風險的時候，只是提供快捷服務而已。